THÉRAPEUTIQUE - Soins intensifs et réanimation


THÉRAPEUTIQUE - Soins intensifs et réanimation
THÉRAPEUTIQUE - Soins intensifs et réanimation

La réanimation est une discipline médicale qui a pour but de traiter comme de prévenir les désordres mettant la vie en danger; son individualisation récente est le fruit des progrès réalisés en physiopathologie, en biologie, en technologie médicale, en pharmacologie, et surtout de leur application concertée au traitement des états d’urgence d’origine médicale et chirurgicale.

Les thérapeutiques y occupent donc une place dominante; elles sont choisies sur l’analyse rigoureuse des signes cliniques et biologiques, puis modifiées selon les nouvelles informations qu’apporte l’observation permanente du patient. L’originalité et l’efficacité de la réanimation résultent aussi de la concentration des personnes qualifiées et des moyens les plus modernes de recherche et de traitement dans des locaux spécialement adaptés par leur disposition intérieure et par leur situation géographique.

Ne seront envisagées ici que les principales thérapeutiques des désordres aigus respiratoires, cardio-circulatoires, rénaux, métaboliques, hémorragiques, souvent réunis et liés chez le même malade.

1. Assistance respiratoire

L’insuffisance respiratoire aiguë (I.R.A.) se traduit par de la dyspnée, de la cyanose (sauf si le taux d’hémoglobine est abaissé) et souvent de la toux et une expectoration dont les caractères et l’abondance doivent être précisés. Elle est secondaire:

– soit à une atteinte de l’appareil respiratoire, tels un œdème de la glotte d’origine infectieuse ou allergique, un corps étranger dans la trachée, une crise d’asthme, une broncho-pneumonie, un œdème aigu du poumon, un épanchement pleural important, unilatéral ou bilatéral, gazeux ou liquidien;

– soit à une paralysie des muscles respiratoires (diaphragme, intercostaux, sangle abdominale), avec ou sans atteinte des centres respiratoires situés dans le tronc cérébral;

– soit à un obstacle apporté à la circulation pulmonaire, comme dans l’embolie pulmonaire;

– soit enfin à un défaut de transport de l’oxygène par l’hémoglobine (dans l’intoxication oxycarbonée et dans la méthémoglobinémie) ou à l’absence d’utilisation de l’oxygène par les tissus, comme dans l’intoxication cyanhydrique.

Sauf dans cette dernière éventualité, l’I.R.A. entraîne une hypoxémie à laquelle s’associent selon les cas une hypercapnie ou une hypocapnie et des modifications du pH sanguin.

Les mesures thérapeutiques dont on dispose sont: l’oxygénothérapie, le maintien ou le rétablissement de la liberté des voies respiratoires, la respiration artificielle.

L’oxygénothérapie

L’oxygène peut être administré:
à la pression atmosphérique , soit à un malade respirant spontanément, par l’intermédiaire d’une sonde nasale ou d’un masque, soit à un patient dont la ventilation est assistée par une machine;

à une pression supérieure à la pression atmosphérique , le sujet étant placé dans un caisson monoplace ou dans une chambre hyperbare (oxygénothérapie hyperbare, ou O.H.B.).

L’oxygénothérapie vise à augmenter l’oxygène du sang artériel, qui s’y trouve sous deux formes, la principale liée à l’hémoglobine, l’autre dissoute dans le plasma. Elle doit respecter des règles strictes. À un insuffisant respiratoire chronique qui fait une poussée d’I.R.A. lors d’une surinfection des voies respiratoires, l’oxygène n’est administré qu’à faible débit dans le cas de respiration spontanée; sinon, la correction trop rapide de l’hypoxémie supprime son rôle stimulant sur les centres respiratoires: l’hypoventilation s’accroît, l’hypercapnie augmente et le malade tombe dans le coma hypercapnique, bien qu’il soit mieux oxygéné qu’avant. L’oxygène pur administré de façon prolongée peut entraîner des lésions œdémateuses et hémorragiques du tissu alvéolaire. L’O.H.B. trouve son indication principale dans l’intoxication oxycarbonée.

Le maintien ou le rétablissement de la liberté des voies respiratoires

C’est une condition impérative que le malade respire spontanément ou par l’intermédiaire d’un respirateur. Les manœuvres préventives sont la suppression de l’alimentation buccale lorsqu’il y a des troubles de la déglutition, l’aspiration de la salive, le drainage de posture. En cas d’encombrement, il faut pratiquer une intubation trachéale ou une trachéotomie.

L’intubation consiste à introduire dans la trachée, soit par la bouche, soit par le nez, un tube dont l’extrémité distale doit rester à distance de la bifurcation trachéale; s’il est enfoncé trop loin, il s’engage dans la bronche souche droite et le poumon gauche ne sera pas ventilé.

La trachéotomie est une intervention qui consiste, sous anesthésie locale, à pratiquer une courte incision horizontale de la trachée entre le 2e et le 3e anneau trachéal pour permettre l’introduction d’une canule.

La sonde d’intubation et la canule de trachéotomie doivent être faites avec un matériau bien toléré par la muqueuse trachéale. L’une et l’autre portent habituellement à leur extrémité un ballonnet gonflable qui assure l’étanchéité de l’espace compris entre la canule et la trachée; on évite ainsi tout passage d’aliment dans les voies respiratoires. Cette technique permet des aspirations trachéo-bronchiques douces et la respiration artificielle par voie endotrachéale.

L’intubation est indiquée dans l’I.R.A. de courte durée, la trachéotomie lorsqu’on craint une I.R.A. prolongée.

La respiration artificielle

Le poumon d’acier n’est plus employé. La respiration assistée par masque et ballon (ou soufflet) auquel on imprime une compression manuelle régulièrement répétée est réservée aux premiers secours quand on ne dispose pas d’autres moyens. La respiration artificielle (R.A.) par voie endotrachéale est la plus efficace. Son principe est le suivant: le respirateur insuffle à une fréquence variable, réglée selon l’état du patient, soit de l’air, soit un mélange plus ou moins enrichi en oxygène, soit de l’oxygène pur (mais seulement pendant une période de temps limitée, en raison de sa toxicité pour le tissu pulmonaire); ce temps inspiratoire à pression positive (contrairement à l’inspiration spontanée liée à la pression négative dans la cage thoracique provoquée par la contraction des muscles inspiratoires) est suivi d’une phase expiratoire avec retour soit à la pression atmosphérique, soit à une pression supérieure à celle-ci; cette dernière ou pression expiratoire positive (P.E.P.) augmente le volume gazeux intra-pulmonaire et recrute des zones pulmonaires qui n’étaient plus ventilées. De nombreux travaux récents ont démontré l’intérêt de la P.E.P. dans les détresses respiratoires aiguës. L’augmentation des pressions endothoraciques néanmoins majore le risque de pneumothorax et peut entraîner des modifications hémodynamiques (entre autres, la chute du débit cardiaque et de la tension artérielle). Un contrôle du niveau de la P.E.P. et de ses conséquences éventuelles doit être répété.

L’efficacité de la R.A. est appréciée sur la mesure des gaz du sang artériel ou capillaire (chez l’enfant en particulier.)

Toute respiration artificielle doit être surveillée attentivement et son efficacité appréciée sur la mesure des gaz du sang artériel prélevé à l’artère fémorale ou radiale.

2. Assistance circulatoire

L’insuffisance cardio-circulatoire aiguë dans l’éventualité la plus dramatique est l’arrêt cardiaque , que l’on doit traiter immédiatement par le massage externe du cœur à thorax fermé. On exerce sur la région sternale des pressions manuelles à la fréquence de 60 à 80 mouvements par minute; lors de chaque pression, les cavités cardiaques se vident de leur sang; elles se remplissent pendant la période intercalaire de repos. La reprise des mouvements cardiaques peut ne survenir qu’après plusieurs dizaines de minutes de massage; elle est favorisée par l’injection intraveineuse de substances tampons (sérum bicarbonaté), pour corriger l’acidose métabolique, de chlorure de calcium et d’analeptiques circulatoires (noradrénaline, isoprotérénol, dopamine, dobutamine).

Les troubles sévères du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire, ventriculaire), qui rendent inefficace la pompe cardiaque, doivent être maîtrisés par des chocs électriques (décharge de condensateurs).

Le pouls lent par dissociation auriculoventriculaire, responsable de syncope et de mort subite, doit être enrayé par l’entraînement électrosystolique du myocarde, grâce à une sonde introduite par voie veineuse jusqu’au myocarde du ventricule droit et branchée sur un cardiostimulateur.

L’état de choc ou d’insuffisance circulatoire aiguë est dû soit à la défaillance de la pompe cardiaque, soit à un défaut de retour du sang veineux au cœur droit, soit encore à une diminution de la volémie (volume sanguin circulant). Ces mécanismes sont souvent intriqués. Les étiologies en sont multiples: infarctus du myocarde, septicémies à germes Gram négatif (colibacilles, protéus, pyocyaniques, etc.), hémorragies massives, choc anaphylactique (intolérance à certains médicaments, par exemple), intoxications diverses. La conduite thérapeutique, outre le traitement spécifique à chaque étiologie, comporte des mesures destinées à corriger le plus rapidement possible la défaillance circulatoire aiguë et à prévenir ses conséquences sur les organes essentiels que sont le cerveau, les poumons et les reins. Elle sera choisie en fonction des données fournies par l’observation clinique et par une série d’investigations: les unes sont courantes, comme la prise de la tension artérielle, de la pression veineuse centrale, et l’électrocardiogramme; les autres sont plus élaborées, comme la mesure de la volémie par l’iode ou le chrome radioactifs et la mesure du débit cardiaque par l’injection d’un colorant (vert d’indocyanine) ou par thermodilution (mise en place d’une sonde de thermistance dans l’artère pulmonaire).

La première des mesures à prendre est la correction de l’hypovolémie par la perfusion intraveineuse de liquides à grosses molécules qui restent dans le lit vasculaire: sang, plasma, succédanés du plasma à base de gélatine, etc. La rapidité de la perfusion et la quantité injectée sont réglées par l’état clinique et par l’évolution des informations paracliniques, tout particulièrement par la mesure de la pression veineuse centrale.

L’administration de tonicardiaques doit être prudente, surtout quand le choc a été provoqué par un infarctus du myocarde.

Des médicaments sympathomimétiques comme la noradrénaline ne sont pas réellement indiqués, car, s’ils remontent la tension artérielle, c’est au prix d’une vaso-constriction accrue, préjudiciable à la vascularisation des tissus; quand le choc persiste après un remplissage vasculaire suffisant, on a recours plus volontiers à des médicaments mieux adaptés, comme l’isoprotérénol, qui a une double action tonicardiaque et vasodilatatrice, la dopamine, la dobutamine.

3. Autres soins

Insuffisance rénale aiguë

Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë [cf. REIN] repose sur le rétablissement de l’équilibre humoral et sur les méthodes d’épuration extrarénale. Celles-ci se fondent sur le principe d’un échange entre le sang et un «bain» de composition déterminée au travers d’une membrane perméable à l’eau, aux électrolytes et aux substances de faible poids moléculaire. Cet échange est régi par les forces d’équilibration osmolaire et de pression hydrostatique; il dépend aussi de la perméabilité de la membrane. La méthode la plus rapidement efficace est l’hémodialyse par rein artificiel, le sang dérivé en circuit extracorporel étant mis au contact d’une membrane semi-perméable immergée dans le bain de dialyse. L’épuration est réalisable aussi chez certains malades par la dialyse péritonéale; l’échange s’effectue avec un soluté instillé dans la cavité péritonéale, puis vidangé par simple gravité, ce qui nécessite seulement un matériel de perfusion employé au lit du malade dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

Infections

Les maladies microbiennes sont souvent à l’origine de situations dramatiques qui motivent l’admission de malades en réanimation. Les antibiotiques sont choisis en fonction des résultats des antibiogrammes mettant en évidence leurs pouvoirs bactériostatique et bactéricide. Leur posologie doit tenir compte non seulement du poids du malade, mais aussi des fonctions du foie et des reins qui en assurent le métabolisme et l’élimination; certains antibiotiques sont contre-indiqués dans les grandes insuffisances hépatiques; dans l’insuffisance rénale aiguë, les doses sont ajustées afin de ne pas atteindre le taux sérique de médicament qui pourrait être dangereux.

Il n’est pas moins important dans les services de réanimation de prévenir la transmission d’une infection d’un malade à l’autre; or, toutes les conditions favorables sont réunies: défense des malades amoindrie, «portes d’entrées» multiples que représentent l’intubation ou la trachéotomie, les cathéters intraveineux, la dialyse péritonéale ou l’hémodialyse, etc. Les mesures de prévention doivent être strictes: port de gants stériles à usage unique, de blouses particulières à chaque malade; désinfection régulière des locaux d’hospitalisation; limitation des allées et venues inutiles.

Hémorragies

Les ulcères gastro-duodénaux, complications fréquentes du stress, peuvent provoquer des hémorragies abondantes. L’alimentation entérale, l’administration de protecteurs de la paroi digestive et de médicaments diminuant l’acidité du liquide gastrique en ont diminué la fréquence. La fibroscopie gastrique, exploration bien supportée, doit être effectuée au moindre doute et permet de préciser le siège et le nombre des ulcères. En cas d’hématémèses répétées ou abondantes, il faut avoir recours à la chirurgie. La rupture de varices œsophagiennes en cas d’hypertension portale doit être contrôlée par la pose d’une sonde à ballonnet comprimant les varices.

Les syndromes hémorragiques diffus peuvent être secondaires à des mécanismes variés. L’un d’eux, fréquent, est lié à la coagulation intravasculaire disséminée qui a consommé une grande partie des facteurs de coagulation, d’où hémorragies secondaires; parmi les traitements proposés, il en est un, en apparence paradoxal, qui consiste à injecter par voie veineuse de faibles doses d’héparine.

Apports diététiques

Les apports diététiques doivent être élevés pour éviter le catabolisme tissulaire; quand la voie orale est impossible, on procède soit par sonde gastrique, soit par perfusions veineuses continues. Il faut surveiller les apports par sonde gastrique chez les malades qui ne sont ni intubés, ni trachéotomisés, pour éviter les fausses routes dans les voies respiratoires; il existe maintenant des pompes qui assurent un débit régulier par 24 heures. L’alimentation par voie veineuse nécessite, quand elle est prolongée, la pose d’un cathéter qui doit être introduit profondément et placé avec une asepsie rigoureuse pour éviter les infections veineuses secondaires, source de septicémies; des pompes à débit variable sont disponibles, les plus perfectionnées étant munies d’un dispositif (cellule photoélectrique) qui arrête la perfusion quand une bulle d’air apparaît dans le circuit.

4. Champs d’application

La réanimation ne doit être appliquée que dans des services ou des parties de service qui disposent d’une surveillance médicale permanente et de laboratoires pouvant donner, à toute heure du jour et de la nuit et dans un minimum de temps, les résultats des investigations demandées.

Il existe trois variétés de services:

– les départements d’anesthésie-réanimation chirurgicale, qui ont en charge les problèmes préopératoires et postopératoires;

– les services de réanimation spécialisée de cardiologie, d’uro-néphrologie, de toxicologie, vers lesquels on dirige les malades relevant d’une de ces disciplines;

– les services de réanimation polyvalente, qui reçoivent les patients atteints d’affections polyviscérales.

Les thérapeutiques nouvelles en réanimation ont transformé le pronostic d’un certain nombre d’états pathologiques aigus. Toutes les disciplines médicales en ont bénéficié.

Un certain nombre de maladies neurologiques mettent la vie en danger du fait des paralysies des muscles de la déglutition ou de la respiration; l’intubation, la trachéotomie, l’assistance respiratoire permettent de franchir la phase aiguë et d’attendre la régression, voire la récupération complète des paralysies, facilitée par d’autres thérapeutiques; il s’agit par exemple de la poliomyélite antérieure aiguë, de polyradiculonévrites, de polynévrites, de myasthénie. Dans la myasthénie, les échanges plasmatiques, dont le but est de soustraire les anticorps antirécepteurs d’acétyl-choline, sont indiqués dans les poussées aiguës de la maladie et donnent des résultats favorables mais temporaires dans environ les deux tiers des cas.

Les septicémies posent de multiples problèmes; les localisations pulmonaires entraînent une insuffisance respiratoire aiguë; le choc toxi-infectieux provoque une insuffisance circulatoire aiguë, qui est souvent à l’origine d’une oligo-anurie. Il faudra très souvent associer au traitement antibiotique de base l’assistance respiratoire et circulatoire, ou l’épuration extrarénale.

Le tétanos est une toxi-infection sévère mettant le pronostic vital en jeu, du fait de contractures étendues. Son pronostic a été transformé et sa mortalité abaissée de 80 à 25 p. 100 des cas grâce à la conjonction de la respiration artificielle et de doses importantes de sédatifs et de myorelaxants, médicaments qui ne pourraient être administrés sans danger à un tétanique respirant spontanément.

À l’usage des antidotes dans le traitement des intoxications , on préfère maintenant un traitement symptomatique logique qui assure le maintien des fonctions vitales et accroît l’élimination du toxique; jadis, l’intoxication barbiturique était traitée par de fortes doses de strychnine qui créaient une nouvelle intoxication, thérapeutique cette fois; maintenant, la diurèse forcée, l’alcalinisation plasmatique et l’assistance respiratoire ont abaissé la mortalité à des chiffres très bas, inférieurs à 2 p. 100, sans qu’on ait besoin de recourir à d’autres médicaments. Dans l’intoxication grave par la digitaline, l’utilisation d’anticorps capables de se lier spécifiquement à la molécule toxique et de la déplacer de son site a donné des résultats excellents.

La traumatologie est un des soucis du moment, en raison du nombre grandissant des accidents sur la voie publique. Les interventions chirurgicales d’urgence ne peuvent être faites sur des blessés en état de choc. Ainsi, des écrasements de thorax entraînent une insuffisance respiratoire, qu’il faudra compenser jusqu’à la consolidation des fractures de la cage thoracique. Les fractures du fémur et du bassin peuvent être suivies d’embolies graisseuses qui sont à l’origine de tableaux complexes faits de signes respiratoires, neurologiques, hémorragiques. Les gangrènes gazeuses sont traitées par chirurgie, oxygène hyperbare, antibiotiques et très souvent épuration extrarénale.

On connaît les problèmes des greffes d’organes et les succès obtenus dans la transplantation rénale.

Dans l’insuffisance hépatique grave, l’hémoperfusion (passage du sang dans une cartouche contenant du charbon activé ou des résines) a donné quelques résultats favorables mais temporaires.

Dans les détresses respiratoires très sévères, secondaires à des lésions pulmonaires diffuses, les respirateurs les plus puissants n’arrivent pas à créer des échanges gazeux suffisants; dans ces cas, des oxygénateurs à membrane ont été employés avec de rares succès; cette technique, difficile quand elle doit être appliquée pendant plusieurs jours, est encore du domaine de l’avenir.

Ces quelques exemples n’ont été choisis que pour donner un aperçu des possibilités actuelles de la réanimation; la coordination, au sein d’une même équipe, de médecins ayant en commun une connaissance approfondie de la médecine d’urgence mais possédant chacun une spécialité différente permet d’appliquer avec le maximum d’efficacité des thérapeutiques souvent complexes. Discipline nouvelle, la réanimation a un champ d’application si vaste qu’elle exige une politique sanitaire prévoyante et cohérente pour organiser ses structures.

Encyclopédie Universelle. 2012.


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